Marca da bollo

Al Presidente dell'Ordine Regionale dei Chimici e dei Fisici della Calabria
Via S. Francesco da Paola, 76
89127, Reggio Calabria

Il sottoscritto_____________________________________, essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge, chiede di essere iscritto all'Albo Regionale dei Chimici e dei Fisici della Calabria. 
Sotto la propria responsabilità dichiara di non essere iscritto e di non aver chiesto iscrizione ad altro Albo dei Chimici. 
Nel contesto della presente domanda il sottoscritto dichiara: 
1.	di essere nato a ________________________ il __________________; 
2.	di essere cittadino _________________(italiano o altro Stato dell'Unione Europea); 
3.	di essere residente in via ___________________________, Cap ________, località ______________________; 
4.	di avere domicilio in via ____________________________________________, Cap _________,  località ___________________________________;  tel._________________ cell._________________________
5.	di voler ricevere le comunicazioni provenienti dall’Ordine Regionale dei Chimici e dei Fisici della Calabria e della Federazione Nazionale dei Chimici e dei Fisici al seguente indirizzo ____________________________ (indicare residenza o domicilo) 
6.	e-mail_________________________________________ pec  (obbligatoria secondo legge1): ______________________________________________
7.	di godere dei diritti politici; 
8.	di avere il seguente Codice Fiscale _________________________ / p. iva: _____________________________; 
9.	di trovarsi nella seguente condizione professionale ai fini dell' iscrivibilità all'Ente 
di Previdenza e Assistenza Pluricategoriale 2(EPAP): ______________________________________ .
10.	di aver conseguito la laurea in ____________________________ presso l'Università degli Studi di__________________in data ______________ con  la votazione di __________ ;
11.	di aver superato l'Esame di Stato per l'esercizio della professione di chimico presso l'Università degli Studi di ________________________ nella ____________ (prima o seconda) sessione dell'anno _____________ con la votazione di ____________________ alternativamente di essere in possesso dei requisiti previsti dalle disposizioni in vigore previste dalla legge 11 gennaio 2013 n. 3 e successivo decreto di attuazione del Ministro della Salute del 23 marzo 2018, recante “Ordinamento della professione di chimico e fisico”, pubblicato sulla G.U. n. 128 del 5 giugno 2018, art. 6 comma 5 ovvero3 _____________________________________________________________________________;
12.	titoli di studio posseduti anche le eventuali specializzazioni conseguite __________________________________________________________________________________________
13.	l’assenza a proprio carico di condanne penali e di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
14.	l’assenza o, ove sussistenti, indicazione di procedimenti penali pendenti a proprio carico e di cui si ha conoscenza qui di seguito riportati ______________________________________ (in caso di assenza di procedimenti penali pendenti a proprio carico barrare lo spazio vuoto)

L'istante è consapevole della responsabilità penale che si assume per le dichiarazioni rese ai sensi dell'art.15 legge 15/68, nonché della sanzione prevista all'art.11 comma terzo del D.P.R. 403/1998 in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive. 

Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 e successive modifiche nonché del Regolamento U.E. n. 2016/679, di cui dichiara di aver preso visione (v. sito istituzionale dell’Ordine Regionale dei Chimici e Fisici della Calabria area privacy), autorizza il trattamento dei propri dati personali secondo quanto indicato dalla norma nonchè l’inserimento degli stessi sul sito istituzionale dell’Ordine Regionale dei Chimici e dei Fisici della Calabria, sul portale della Federazione Nazionale dei Chimici e dei Fisici, oggi chimici.org. Autorizza l’uso dei propri dati personali secondo gli altri usi consentiti dalla legge e connessi alla professione per cui chiede l’iscrizione all’albo.

Luogo_____________________                                    li, ___/____/______ Firma ____________________

         1 Obbligatoria ai sensi dell’art. 16 comma 7 del D.L. 28 novembre 2008, n. 185
2 Per chi svolge la professione di chimico e/o di fisico secondo quanto previsto dalla legge 3/2018 (ex DDL Lorenzin) e successivi decreti attuativi (v. sito istituzionale), l’iscrizione all’Albo determina l’obbligo di iscrizione all’EPAP. In caso di variazione della condizione dichiarata ovvero in caso di inizio attività professionale soggetta a contributi obbligatori all’EPAP (art. 5 DPR n. 633/72), è fatto obbligo all’iscritto di darne comunicazione alla Segreteria dell’Ordine ai sensi dell’art. 1 del D.Lgs 10.02.96 n. 103 e dell’art. 4 dello Statuto.
3 Decreto di attuazione del Ministro della Salute del 23 marzo 2018 - art. 6 comma 5

_________________________________________________
Si allegano i seguenti documenti: 
1)	fotocopia della carta di identità fronte-retro, firmata dal richiedente; 
2)	fotocopia del codice fiscale; 
3)	due foto formato tessera; 
4)	Dichiarazione sostitutiva del certificato di abilitazione mediante la forma di semplificazione delle certificazioni amministrative consentita dall’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e successive modifiche ed integrazioni;
5)	Dichiarazione sostitutiva del certificato di laurea mediante la forma di semplificazione delle certificazioni amministrative consentita dall’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e successive modifiche ed integrazioni;
6)	Dichiarazione sostitutiva del certificato del casellario giudiziario mediante la forma di semplificazione delle certificazioni amministrative consentita dall’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e successive modifiche ed integrazioni;.
7)	attestazione del versamento di € 168,00 eseguito sul c/c postale 8003;

8)	attestazione del versamento di € 112,00 a favore dell’Ordine dei Chimici della Calabria – su c.c.p. n° 24279960– causale: quota di iscrizione; oppure pagamento diretto presso la segreteria dell'Ordine o tramite vaglia postale o assegno non trasferibile intestato all’Ordine dei Chimici della Calabria ; 
9)	attestazione del versamento di € 100,00 a favore del Consiglio Nazionale dei Chimici – eseguito alternativamente  mediante: versamento o bonifico (anche telematico) sul CC Bancario del CNC presso la Banca Popolare di Sondrio, Agenzia 26, via del Tritone, 207 – Roma - IBAN: IT24 H056 9603 2260 0000 3300 X40 – BIC (Swift): POSOIT22 - oppure Versamento o bonifico (anche telematico) sul CC Bancario del CNC presso la Banca Nazionale del Lavoro, Agenzia Bissolati, via Bissolati, 2 – Roma - IBAN: IT30 N010 0503 2000 0000 0048 431– BIC (Swift): BNLIITRR

L'iscrizione avverrà previa delibera del Consiglio dell'Ordine, pur facendo fede la data di trasmissione del documento l’anzianità varrà dalla data di ratifica della domanda mediante delibera.