Marca da bollo

Al Presidente dell'Ordine dei Chimici della Calabria
Via S. Francesco da Paola, 76
89127, Reggio Calabria

Il sottoscritto____________________________, essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge, chiede di essere iscritto all'Albo dei Chimici della Calabria. 

Sotto la propria responsabilità dichiara di non essere iscritto e di non aver chiesto iscrizione ad altro Albo dei Chimici. 

Nel contesto della presente domanda il sottoscritto dichiara: 
1.	di essere nato a ________________________ il __________________; 
2.	di essere cittadino _________________(italiano o altro Stato dell'Unione Europea); 
3.	di essere residente in via ___________________________, Cap ________, località ______________________; 
4.	di avere domicilio in via ____________________________________________, Cap _________,  località ___________________________________;  tel._________________ cell.__________________ 
e-mail_________________________________________ 1pec: __________________________________
5.	di godere dei diritti politici; 
6.	di avere il seguente Codice Fiscale _________________________; 
7.	di trovarsi nella seguente condizione professionale ai fini dell' iscrivibilità all'Ente 
di Previdenza e Assistenza Pluricategoriale 2(EPAP): ___________________ .
8.	di aver conseguito la laurea in ____________________________ presso l'Università degli Studi di__________________in data ______________ con  la votazione di __________ ;
9.	di aver superato l'Esame di Stato per l'esercizio della professione di chimico presso l'Università degli Studi di ________________________ nella ____________ (prima o seconda) sessione dell'anno _____________ con la votazione di ____________________;
10.	titoli di studio posseduti anche le eventuali specializzazioni conseguite __________________________________________________________________________________________
11.	di non aver riportato condanne penali, e di non aver procedimenti penali in corso. 

L'istante è consapevole della responsabilità penale che si assume per le dichiarazioni rese ai sensi dell'art.15 legge 15/68, nonché della sanzione prevista all'art.11 comma terzo del D.P.R. 403/1998 in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive. 

Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196, autorizza il trattamento dei dati personali e l’inserimento degli stessi nel Sito Internet dell’Ordine dei Chimici della Calabria.

lì, ___/____/______ Firma ____________________

1 Obbligatoria ai sensi dell’art. 16 comma 7 del D.L. 28 novembre 2008, n. 185
2 In caso di variazione della condizione dichiarata ovvero in caso di inizio attività professionale soggetta a contributi obbligatori all’EPAP (art. 5  DPR n. 633/72), è fatto obbligo all’iscritto di darne comunicazione alla Segreteria dell’Ordine ai sensi dell’art. 1 del D.Lgs 10.02.96 n. 103 e dell’art. 4 dello Statuto
_________________________________________________
Si allegano i seguenti documenti: 
1)	fotocopia della carta di identità fronte-retro, firmata dal richiedente; 
2)	fotocopia del codice fiscale; 
3)	due foto formato tessera; 
4)	Dichiarazione sostitutiva del certificato di abilitazione mediante la forma di semplificazione delle certificazioni amministrative consentita dall’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e successive modifiche ed integrazioni;
5)	Dichiarazione sostitutiva del certificato di laurea mediante la forma di semplificazione delle certificazioni amministrative consentita dall’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e successive modifiche ed integrazioni;
6)	Dichiarazione sostitutiva del certificato del casellario giudiziario mediante la forma di semplificazione delle certificazioni amministrative consentita dall’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e successive modifiche ed integrazioni;.
7)	attestazione del versamento di € 168,00 eseguito sul c/c postale 8003;

8)	attestazione del versamento di € 112,00 a favore dell’Ordine dei Chimici della Calabria – su c.c.p. n° 24279960– causale: quota di iscrizione; oppure pagamento diretto presso la segreteria dell'Ordine o tramite vaglia postale o assegno non trasferibile intestato all’Ordine dei Chimici della Calabria ; 
9)	attestazione del versamento di € 100,00 a favore del Consiglio Nazionale dei Chimici – eseguito alternativamente  mediante: versamento o bonifico (anche telematico) sul CC Bancario del CNC presso la Banca Popolare di Sondrio, Agenzia 26, via del Tritone, 207 – Roma - IBAN: IT24 H056 9603 2260 0000 3300 X40 – BIC (Swift): POSOIT22 - oppure Versamento o bonifico (anche telematico) sul CC Bancario del CNC presso la Banca Nazionale del Lavoro, Agenzia Bissolati, via Bissolati, 2 – Roma - IBAN: IT30 N010 0503 2000 0000 0048 431– BIC (Swift): BNLIITRR

L'iscrizione avverrà previa delibera del Consiglio dell'Ordine.